克服肿瘤细胞耐药对于提高膀胱癌疗效具有重要意义

——访徐州市中心医院副院长韩从辉教授

文图/《中国医药导报》  主 笔  潘 锋

　　膀胱癌是常见的泌尿系统肿瘤之一，我国膀胱癌发病率处于世界中等水平。徐州市中心医院副院长韩从辉教授在接受采访时强调，目前在治疗包括膀胱癌的抗肿瘤过程中，肿瘤细胞耐药问题是影响临床疗效的一个十分棘手的难题。膀胱癌成因复杂，与其他恶性肿瘤相比，更易对化疗药物产生耐药，这也是导致膀胱癌术后高复发率主要原因之一。因此，开展肿瘤细胞耐药分子机制。研究对于克服膀胱癌治疗耐药，提高疗效具有十分重要的意义。

膀胱癌成因复杂

　　韩从辉教授首先介绍说，膀胱肿瘤是常见的泌尿系统肿瘤之一，世界范围内膀胱癌发病率居恶性肿瘤第10位，死亡率居恶性肿瘤的第12位。在欧美国家膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤第4位，位列前列腺癌、肺癌和结直肠癌之后，在女性恶性肿瘤排在第10位以后。我国膀胱癌发病率及死亡率的特点是男性高于女性，其中吸烟习惯和职业因素占主要原因，但性激素也可能是导致这一差别的重要原因。膀胱癌发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高。我国膀胱癌发病率处于世界中等水平，2022年发布的数据显示，2022年我国预计新发膀胱癌约9.2万例，死亡约4.3万例。

　　韩从辉教授说，膀胱癌的发生是复杂、多因素和多步骤的病理变化过程，既受内在遗传因素影响，又受外在环境因素影响，其中最显著的致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学品。吸烟是目前最为确定的膀胱癌致病危险因素之一，约50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可致膀胱癌发生的危险率增加2～3倍，其危险程度与吸烟强度和时间成正比。长期接触工业化学产品也是膀胱癌重要的致病危险因素，常见的工业化学产品有芳香胺、多环芳烃和氯化碳氢化合物等。膀胱癌其他可能的致病因素包括慢性感染（细菌、血吸虫及人乳头瘤病毒感染等）、使用化疗药物环磷酰胺、糖尿病药物吡格列酮、盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水或砷污染、染发等。膀胱癌还可能与遗传因素有关，有膀胱癌家族史者发病危险性增加1倍。此外，慢性尿路感染、血吸虫病相关慢性膀胱炎、残余尿以及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与肌层浸润性膀胱癌的发生关系密切，这一类膀胱癌常见的病理类型为鳞状细胞癌和腺癌。国内外多项研究发现膀胱癌发病机制复杂，除了上述提到的因素外，与表观遗传改变、非编码RNA功能失调、炎症和氧化应激等有关。

膀胱镜是确诊金标准

         韩从辉教授介绍说，血尿是膀胱癌最常见的症状，80%～90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些患者也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。仅少数患者只表现为镜下血尿，血尿持续时间、严重程度与肿瘤的恶性程度、分期、大小等并不完全一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌的另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1期肿瘤常无此类症状。少部分患者通过体检偶然发现膀胱肿瘤。有很多患者首次就诊即为中晚期膀胱癌，这是因为患者无明显症状，无体检习惯或对间断无痛性血尿等症状未予重视，也未进一步检查明确血尿的原因；其次，彩超对膀胱内＜1 cm或某些位置的膀胱癌常存在漏诊；此外，行尿细胞学检查时大部分患者会因尿中脱落细胞数较少而导致假阴性。

　　韩从辉教授强调，定期体检对于早期发现膀胱癌有十分重要的意义，尤其是具有长期吸烟史和接触芳香族化合物的高危人群，当出现血尿或膀胱刺激征时应引起高度重视，及时就诊有助早期发现膀胱癌。查体首选泌尿系统彩超以了解有无膀胱内占位性病变，同时进一步完善泌尿系统CT、尿脱落细胞学检查和FISH检查。传统超声检查无法诊断膀胱原位癌，且对于＜1 cm和位置隐蔽的占位常容易漏诊；多排螺旋CT可以发现1～5 mm大小的较小肿瘤，可以判断邻近器官是否受侵犯及是否存在转移，但仍不能诊断原位癌，不能区分肿大淋巴结是转移还是炎症；尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性有限，且尿细胞学检测阴性并不能排除尿路上皮癌的存在，因此仍应进一步行膀胱镜检查。膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌的最可靠方法，膀胱镜可以明确膀胱内肿瘤及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对可疑病变进行活检以明确诊断，当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现正常、怀疑有原位癌时，建议行膀胱镜随机活检。活检或切除后的病理学检查是膀胱癌的确诊依据。

根据分型分期选择治疗方案

         韩从辉教授介绍，膀胱癌一般分为非肌层浸润型膀胱癌（Ta、T1、原位癌）和肌层浸润性膀胱癌，要根据肿瘤的分型分期选择不同的治疗方案。一、对于非肌层浸润的早期膀胱癌通常首选的治疗方法是手术切除，如经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）。建议TURBT术后24小时完成膀胱灌注化疗，并进行定期的膀胱镜检查以监测复发情况。低危非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）不推荐术后早期和维持膀胱灌注化疗，而中高危NMIBC则需要早期和维持膀胱灌注化疗或膀胱灌注免疫治疗。对于低危NMIBC不推荐应用卡介苗（bacille calmette-guerin，BCG），中危患者推荐BCG灌注1年，高危NMIBC建议BCG灌注1～3年。TURBT不能根治膀胱原位癌，必须进一步治疗，建议行BCG灌注。BCG灌注治疗失败以及极高危和部分高危组的NMIBC患者，可选择膀胱根治性切除术治疗，对于拒绝或不适合行膀胱根治性切除术的患者可以选择其他治疗策略，包括光动力治疗、热灌注疗法、基因治疗、溶瘤病毒疗法等。

　　二、新辅助化疗后联合根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌（T2~4a、cT2~4a、NO～x、MO）的金标准，也是提高患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法，根治性膀胱切除术可以在腹腔镜或机器人辅助下进行。多项研究均表明，膀胱癌对以顺铂为基础的联合化疗有很好的反应率，推荐T2~4a、cT2~4a、NOM0（Ⅱ期或ⅢA期）的患者可采用以顺铂为基础的联合新辅助化疗方案，包括GC（吉西他滨和顺铂）方案和dd-MVAC（剂量密集型MVAC、甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星、顺铂）方案，而以PD-1/PD-L1为基础的免疫单药或联合治疗膀胱癌的研究正在进行中，其应用于临床还需要更多的循证医学证据的支持。

　　韩从辉教授介绍，目前保膀胱治疗也可用于无远处转移、非原位癌的肌层浸润性膀胱癌，主要方式是TURBT+术后放化疗。TURBT应尽可能地将肿瘤灶切除干净；单纯放疗效果不佳，合理选择经尿道膀胱肿瘤电切再加上以顺铂或吉西他滨为基础的同步放化疗，效果明显优于单纯放疗，但需要注意的是TURBT有严格的患者入选标准，应遵循指南进行治疗。另外，对于局部晚期转移性尿路上皮癌患者，目前指南及各项研究中推荐的一线治疗首选是含铂静脉化疗方案，特别是顺铂。而不耐受顺铂或顺铂治疗失败者，如果PD-1或PD-L1高表达也可选择阿替利珠/帕博丽珠单抗等免疫治疗，已有研究发现PD-L1表达≥5%的患者客观缓解率可达到28%。

探索膀胱癌细胞耐药机制

　　韩从辉教授表示，在抗肿瘤治疗过程中肿瘤细胞的耐药仍是目前临床面临的一个十分棘手的难题。膀胱癌的药物治疗多是以顺铂为基础的化疗，顺铂的耐药多与肿瘤细胞中的药物转运和代谢改变、降低药物的摄取和积累、激活谷胱甘肽解毒系统、增强DNA损伤修复、激活抗凋亡信号通路等有关。与其他恶性肿瘤类似膀胱癌易对化疗药物产生耐药，这也是导致其术后高复发率主要原因之一。肿瘤复发后，许多患者对二次化疗表现不敏感，这将严重影响患者的预后。膀胱癌多种耐药机制并存且相互关联，它们之间可能相互作用而引起膀胱癌细胞的耐药性。

　　韩从辉教授介绍，其团队在《Regulation of cisplatin resistance in bladder cancer by epigenetic mechanisms》中，系统描述了与膀胱癌顺铂抵抗相关的表观遗传机制，包括DNA甲基化、非编码RNA调控和m6A修饰和翻译后修饰等，这些机制均与膀胱癌顺铂耐药相关。近年来，人们对顺铂耐药性的生物学机制进行了深入研究，其中最为公认的顺铂耐药性机制有药物转运和代谢的改变、DNA修复机制的增强、细胞周期调节的改变和细胞凋亡的抑制。当肿瘤细胞获得DNA、RNA或蛋白质的表观遗传修饰，从而改变了一些重要基因的表达或调节了其对药物的反应功能，继而产生肿瘤细胞生长优势或阻止药物的细胞毒活性从而产生耐药。越来越多的研究表明，表观遗传学修饰可以通过调节多药耐药性相关蛋白来减少水溶性药物的摄取，增加药物外排或减少与药物相关的程序性细胞死亡。

克服肿瘤细胞耐药未来方向

　　韩从辉教授指出，顺铂、吉西他滨、多柔比星和阿霉素等是临床上常用的膀胱癌治疗用药，但这些药已经具有了较高的耐药率，其耐药性产生的相关机制仍不明确，有待进一步研究。肿瘤干细胞是肿瘤细胞中一种具有自我保护能力和自我更新能力的癌细胞亚群，肿瘤干细胞能够分化成寿命有限的形态学和功能丰富的癌细胞，其在肿瘤治疗中的作用日益受到重视，但其作用机制尚不明确。膀胱癌干细胞是导致肿瘤发生、转移和耐药的关键因素，且可能和膀胱癌的复发和耐药一起参与了多条信号通路的调控。因此，深入探索膀胱癌肿瘤干细胞形成的分子机制和生物学特征，是改善肿瘤患者预后关键的有效干预靶点。在基因水平进一步探讨膀胱癌干细胞的形成及耐药性分子机制，将有助于从源头上根除膀胱癌干细胞。

　　韩从辉教授说，与传统的治疗方法相比免疫疗法具有更精确的选择性，对健康细胞的损害更小，而且出现不良反应的概率更低，有望成为根治肿瘤的一种有效方法。膀胱癌免疫治疗通常使用免疫检查点阻断（immune checkpoint blockade，ICB）和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）免疫疗法。ICB使用免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）来抑制PD-1、PD-L1和CTLA-4等免疫检查点的作用，从而提高肿瘤细胞对免疫系统攻击的敏感性。但膀胱癌免疫疗法的局限性也不容忽视，一方面肿瘤细胞可以通过减少肿瘤抗原的表达和激活免疫抑制途径来逃避免疫系统；另一方面由于肿瘤细胞在免疫治疗过程中可能发生突变，由此进一步降低了患者免疫系统攻击肿瘤细胞的能力，降低了免疫治疗的效果。

　　韩从辉教授表示，肿瘤细胞可以通过利用肿瘤微环境来逃避免疫识别从而导致耐药。为了克服这一障碍，必须通过分析癌细胞的基因组成以及肿瘤微环境中存在的丰富细胞因子和免疫细胞，来全面了解每个患者的肿瘤微环境中复杂的分子变化。同时应结合多种治疗方法，通过利用免疫系统内的不同成分来提高机体对免疫疗法的敏感性，以增加T细胞反应。近年来，研究人员还探索了将免疫疗法与其他治疗方式如化疗、放疗和靶向治疗等相结合的潜力。有临床前研究表明，将ICI与化疗或放疗相结合可以通过增加肿瘤抗原向免疫细胞的呈递，以及刺激促炎细胞因子的释放来增强抗肿瘤免疫反应。阻断参与肿瘤生长和存活的特定信号通路的靶向治疗，也可能通过减少肿瘤微环境中的免疫抑制因子使癌细胞对免疫攻击敏感。总体而言，新型免疫疗法的发展和不同治疗方式的组合为改善肿瘤患者的预后带来了巨大的潜力和希望，特别是对于那些此前无法治疗或晚期肿瘤患者。未来仍需要更多深入研究来了解肿瘤细胞和免疫系统之间的复杂相互作用关系，探索克服肿瘤细胞耐药新机制，发现并确定免疫治疗新靶点，从而让免疫治疗效果更好更持久。

　　韩从辉教授最后指出，目前临床上尚缺少能够准确预测膀胱癌细胞复发及耐药的生物标志物，未来需要对有效的膀胱癌细胞复发和耐药标志物进行进一步研究，探索新的治疗靶点，以达到改善膀胱癌疗效的目的。肿瘤细胞耐药机制和影响因素非常复杂，只有对具体机制进行深入分析研究，针对性制订治疗策略，才能有望从根本上扭转肿瘤耐药的状况。随着对肿瘤细胞耐药机制探索的不断深入，有望进一步阐明膀胱癌细胞耐药机制，为解决膀胱癌复发及耐药这一难题提供新的思路和策略。

专家简介

         韩从辉，教授，二级主任医师，博士生导师，现任徐州市中心医院副院长。长期从事膀胱肿瘤的基础研究和临床治疗工作以及显微外科技术在男科疾病中的应用，重点研究方向涵盖无精子的精道解剖、发病机制和临床诊疗技术创新、膀胱肿瘤发病转移机制与临床诊疗新技术创新等，创建的东南大学生殖医学研究所和徐州市中心医院生殖中心达到国内先进水平。国务院政府特殊津贴专家、江苏省第一批卫生领军人才、江苏省医学创新团队负责人。以第一完成人先后获中国医药教育协会科学技术奖一等奖、黑龙江省科技进步奖二等奖、中国中医药研究促进会科技进步奖二等奖等多项，2020年被中共中央、国务院授予全国先进工作者称号。